La importancia de encontrar las causas del dolor

El dolor es la molesta sensación de que algo no va bien. Nuestro cuerpo lo fabrica a partir de los impulsos eléctricos que se generan en nuestras células y viajan desde nuestros tejidos al cerebro por los nervios y la médula espinal. En este sentido, el dolor se parece a nuestros sentidos: es una forma de percibir el mundo, interno en este caso. Pero es un sentido que, en principio, solo se enciende para alertarnos. Lo hace de diferentes formas y la medicina cataloga y usa esos tipos como información diagnóstica. Esto lo sabemos todos. Y por eso cuando el dolor es lo suficientemente grave o desconocido para cada uno, lo primero es la angustia. Puede ser tanto y dar tanto miedo que nos parece que nadie sabe qué es tener dolor de verdad. Parece que lo sentido es incomunicable. Que nadie, tal vez ni siquiera nosotros, lo podemos entender.

Sin embargo, el dolor se puede exacerbar o instalar de forma duradera en nuestro cuerpo. Entonces nos encontramos con dos situaciones tan comunes como opuestas. O tendemos a acostumbrarnos a su presencia mientras decae la calidad de vida y en el proceso puede que ni siquiera nos demos cuenta que estamos ignorando sus llamados; o por el contrario, es imposible ignorar el dolor, pero nadie parece tomárselo con la seriedad debida al punto de sentir que exageramos o que nadie nos va a ayudar. El mayor absurdo es que nuestra sordera frente al dolor también da cuenta de nuestros contextos sociales, valores e ideas sobre las cosas de un modo que a veces puede ser inclemente (indolente) con aquellos que lo sufren. ¿Cómo hacemos para escuchar mejor este molesto sentido?

Reconocer su voz, única en cada cuerpo

“En atención especializada en cuidados paliativos se considera el dolor como el quinto signo vital”, señala Carla Juliana Gómez, enfermera especializada en cuidado intensivo y parte del equipo de ECMO de la Clínica Shaio. “Tú aprendes a reconocer que alguien tiene dolor y también cuando el dolor es intenso. El dolor alerta al sistema nervioso parasimpático, el que te hace huir. Por eso sudas y no lo puedes controlar, te sube la frecuencia cardíaca y cuando es intenso te lleva a respirar más rápido y menos profundo, además de cambiar de posición constantemente a ver si alguna lo mejora”.

ECMO es la sigla inglesa para oxigenación por membrana extracorpórea, un tipo de procedimiento de última línea en Cuidado Intensivo. Trabajando en esa línea de atención, Carla lidia todos los días con pacientes con mucho dolor y que necesitan atención constante mientras soportan recuperaciones muchas veces complicadas. Le pregunto si el umbral de dolor de todo el mundo es más o menos el mismo. “No, para nada, el dolor es una experiencia profundamente subjetiva y el umbral es muy distinto en cada persona. Lo que para un paciente es tolerable, para otro puede ser insoportable”. Por lo que ella misma me cuenta, esto puede tener consecuencias. 

“Por ejemplo, hay estudios sobre infarto que muestran que, como las mujeres tienen un umbral de dolor más alto que los hombres y una sintomatología diferente, consultan más tarde cuando tienen dolor torácico, porque lo toleran mejor y la presentación epigástrica —característica de la experiencia del infarto de corazón en las mujeres— no se tiende a considerar alarmante. Eso se traduce en que los infartos suelen ser más letales para las mujeres que para los hombres, aunque estadísticamente los hombres sufran más infartos que las mujeres. Y por otra parte, yo creo que los profesionales de la salud estamos muy insensibilizados ante el dolor”.

Atender el llamado es ir en busca de la causa

“Al paciente siempre hay que creerle”, dice el José Nelson Rivera, internista e intensivista especialista en dolor, y miembro fundador de la Unidad para el Alivio del dolor y Cuidado Paliativo de la Clínica Reina Sofía de Colsanitas. “Si usted no le cree al paciente que tiene dolor, entonces tal vez usted no es el médico o no debería ser el médico de ese paciente”. Hace no muchos años, José Nelson sobrevivió a un cáncer gástrico, que terminó en la remoción de su estómago. Una noche, horas después de que le practicaran un procedimiento y bajo los efectos de potentes medicamentos para el dolor, José Nelson no fue capaz de conciliar el sueño. Un dolor en sus entrañas no lo dejaba en paz. Gracias a que sus colegas lo escucharon, pudieron detectar a tiempo un sangrado y detenerlo. 

“En medicina no se trata de estar bien, hay que quedar perfecto. No es normal sentir dolor, ni por envejecer, ni por nada. Si sentimos dolor es porque hay algo que lo produce y hay que averiguar qué es para poder tratarlo. No debemos normalizarlo”, comenta el doctor Rivera. Pero esto no siempre resulta evidente: ni dar con la causa, ni dar con el especialista que esté dispuesto a buscarla y a tratarla, en particular cuando se habla de un dolor crónico. “Esto es terrible para los pacientes. Los terminan mandando al psiquiatra a que les resuelvan una desesperanza y frustración que no va a resolver su verdadero problema. Lo que hay que hacer es averiguar el porqué del síntoma que los aqueja, porque está demostrado que el dolor crónico puede terminar hundiendo a las personas en la depresión”.

Como él mismo explica, un caso ejemplar al respecto es el de la fibromialgia, la patología a la que dedicó sus años de doctorado en la Universidad de Salamanca. Según cuenta, por cada ocho mujeres hay solo un hombre con este diagnóstico. Existen dos grandes tipos: una que tiene por causa la hipersensibilización del sistema nervioso central, y otra en la cual la enfermedad es producida por otra condición preexistente, en cuyo caso hay que buscarla, pues podría aún no estar completamente desarrollada. “Ambas cosas se pueden tratar, independientemente de que no se pueda curar la causa. Pero es que al saber exactamente qué tienes, es más fácil dar con el tratamiento que necesitas y mejor te va a funcionar”.

Tratar el dolor no es siempre lo mismo

Carla Juliana Gómez no solo ha lidiado de forma cotidiana con el dolor de sus pacientes en el trabajo. “En mi familia tenemos todo un historial ginecobstétrico como miomas y síndrome de ovario poliquístico. Así que cuando comencé a tener el periodo, sufría un dolor enorme todos los meses y pensaba que eran cólicos muy fuertes, pero cólicos como los que tenían todas en mi casa. Me programaba cuando me iba a llegar el periodo, porque el dolor me tumbaba: no salía y si iba al trabajo iba con mucha dificultad. Si iba al médico y decía ‘tengo un dolor tenaz, tan fuerte que me da mareo, vómitos, no me deja dormir, me despierta’, muchos médicos, además hombres, me decían: ‘ah, sí, son cólicos menstruales’. Hasta que el año pasado decidí insistir, encontré un ginecólogo que estuvo de acuerdo en estudiarlo y así fue que me encontraron la endometriosis”.

Como el caso de Carla puede haber cantidades, ocultos detrás de la tolerancia (por no decir insensibilidad) que socialmente desarrollamos frente al dolor. La endometriosis es una enfermedad crónica caracterizada por su dolor, muy marcado alrededor del periodo menstrual, debido a que hay focos de tejido endometrial que crecen fuera del útero, en el abdomen, el intestino e incluso los pulmones o las fosas nasales. Al día de hoy se sigue investigando su causa. Aún no tiene cura, pero sí tratamientos, al igual que tantos otros diagnósticos. 

“En la época en que me hice acupuntura mi vida mejoró muchísimo”, agrega Carla. “Dejé de tomar analgésicos cuando me llegaba el periodo, pero iba de la mano de un régimen alimenticio muy estricto. Y cuando dejé esa dieta, volvió todo igualito y yo diría que recargado. Así que busqué una alternativa como la acupuntura y ahora no tomo medicamentos para el dolor, porque lo que han hecho es hormonosuprimirme para frenar el ciclo. La otra alternativa era una cirugía para extraer los tejidos, pero yo no estaba dispuesta a operarme cada dos años… Vivir con dolor no es justo, eso quita las ganas de vivir”. 
Tanto José Nelson Rivera como Carla Juliana Gómez estuvieron de acuerdo con que el dolor debe tratarse, pero ante todo atender su llamado, pues el tratamiento por excelencia es resolver el problema de salud que haya de fondo. Y por otro lado, hoy el manejo del dolor crónico puede incluir desde analgésicos convencionales a medicina alternativa, pasando por fisioterapia y ejercicio para dolores lumbares, antiinflamatorios y opioides para ciertas condiciones, medicamentos para dolores neuropáticos como el de los amputados, anticonvulsivantes con efecto analgésico, e incluso musicoterapia y aromaterapia, entre mucho, mucho más. Hay numerosas opciones y cada una resulta idónea para ciertos diagnósticos, por lo cual volvemos a la idea inicial de este párrafo: lo más importante siempre es dar con la causa.