Guía para entender el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

El TDAH es un trastorno neurobiológico con impacto en el funcionamiento de niños y jóvenes especialmente. Compromete la actividad motriz, la atención tanto selectiva como sostenida y la impulsividad.

Los diagnósticos psiquiátricos son uno de los campos más debatidos de la medicina occidental. Uno de los que más polémicas ha suscitado es el del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Algunos dicen que se trata de un invento de la psiquiatría, otros que se trata de una entidad evidente y bien definida que requiere tratamiento, y que podría además prolongarse hasta la adultez y ser ampliamente incapacitante de no ser tratada. 

Lejos de pretender resolver este debate, este texto busca identificar claves para aterrizar qué es el TDAH, por qué importa, cuál ha sido la historia del diagnóstico y su debate, cuándo y cómo se diagnostica y qué se puede hacer para manejarlo.

Para empezar, el TDAH es “un trastorno neurobiológico con impacto en el funcionamiento de niños y jóvenes especialmente”, indica Christian Muñoz Farías, psiquiatra infantil y de adolescentes adscrito a Colsanitas. “Compromete la actividad motriz, la atención tanto selectiva como sostenida y la impulsividad”. Existen tres tipos: uno en que predomina el déficit de atención, otro en que predomina la hiperactividad, y un último mixto, donde se manifiestan de forma conjunta.

“Usualmente los síntomas afectan al niño desde hace tiempo y es fundamental para el diagnóstico que sean observables por distintas personas de distintos entornos como el doméstico y el escolar. Por otra parte, el TDAH suele venir asociado a ansiedad u otros problemas emocionales. Un niño con este diagnóstico puede ser muy inteligente, brillante incluso; pero las dificultades que acarrea su trastorno le pueden afectar su autoestima y seguridad. De modo que un cuadro depresivo o ansioso puede aparecer, especialmente cuando el TDAH es fuerte”, explica el doctor Muñoz. 

Además, alguien con un TDAH muy pronunciado, y en especial de tipo impulsivo, tiene un mayor riesgo de caer en el consumo de sustancias o de exponerse mucho más que otras personas a situaciones de riesgo para su salud e integridad, si no recibe tratamiento y acompañamiento que lo ayuden a manejar su condición.

¿Por qué genera polémica?

La discusión sobre su realidad no ha sido solo un tema de una parte del público reticente a acatar la existencia del diagnóstico. Hace ocho años, el diario español ABC publicaba una entrevista con un llamativo titular: “El TDAH no existe, y la medicación no es un tratamiento sino un dopaje”. Se trata de una entrevista de Carlota Fominaya a “Marino Pérez, un reputado especialista en Psicología Clínica y catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención en la Universidad de Oviedo, además de coautor, junto a Fernando García de Vinuesa y Héctor González Pardo de Volviendo a la normalidad, un libro donde dedican 363 páginas a desmitificar de forma demoledora y con todo tipo de referencias bibliográficas el Trastorno por Déficit de Atención con y sin hiperactividad y el Trastorno Bipolar infantil”, indica la presentación de la entrevista. 

El psicólogo clínico señalaba en la entrevista que, “lo que nosotros decimos en esta obra, con toda seguridad, es que no hay ningún biomarcador que distinga a los niños con TDAH. No se niega que tengan problemas, pero son niños, que tienen curiosidad y quieren atender a lo que sea, moverse... A sentarse es algo que hay que aprender. [En ellos] No existe ninguna alteración en el cerebro”.

El especialista agregaba más adelante que a su parecer el interés por mantener el diagnóstico provenía de distintos actores: principalmente farmacéuticas que fabrican los medicamentos, y padres que no imaginaron que criar fuera tan difícil y demandante, por lo cual buscan una causa externa que les permita delegar responsabilidad y pedir ayuda. 

Si esto es así, entonces la primera pregunta que uno podría hacerse es cómo podría sostenerse tan ampliamente un diagnóstico de este tipo.

Un poco de historia…

En medicina como en cualquier otro saber la historia pesa y valida, es terreno de apoyos y desengaños de los hechos pasados frente a los hallazgos presentes. Como otras enfermedades, el TDAH es un diagnóstico privilegiado para observar cómo es que nuestros saberes se han ido construyendo a tientas, no según un proceso lineal y siempre progresivo, sino por prueba y error, identificación y delimitación, redibujando límites, ideas, hipótesis, hechos. 

El portal informativo de salud y bienestar infantil del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, FAROS, publicó un breve resumen de la controversia en 2020 titulado “¿De verdad el trastorno por déficit de atención e hiperactividad es un invento de psiquiatras y farmacéutas?”. Allí anotan: 

La primera descripción de un cuadro clínico que hoy diagnosticaríamos de TDAH se realizó en 1798 por Sir Alexander Chrichton. [...] Más tarde, en 1845, el médico alemán Heinrich Hoffmann fue el primero en describir el comportamiento de niños hiperactivos en el libro infantil Struwwelpeter (“un niño que no puede estarse quieto cuando está sentado”). Por otro lado, el pediatra George Still (1902), al que se le considera padre del TDAH propiamente dicho, fue quien describió los síntomas del que hoy conocemos como TDAH combinado, aunque recibió el nombre de “daño cerebral mínimo”. Still aseguraba haber observado niños con una “discapacidad en la fuerza de voluntad” y una evidente incapacidad para concentrarse. Poco después, en 1908, el catedrático español Augusto Vidal Perera publicó su Compendio de Psiquiatría Infantil, que incluía una descripción del comportamiento de niños que hoy se diagnosticarían como hiperactivos. Le siguen las descripciones de Hans Pollnow y Franz Kramer quienes, en 1932, describieron niños “hiperquinéticos” similares a los que describió Lange en la actualidad.

Finalmente es en 1968 que el TDAH aparece por primera vez en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría en su segunda edición con los criterios unificados para infancia y adultez con los que se estandarizaría en adelante su diagnóstico. Sin embargo, lo que hay que anotar es que, con la aparición de los estudios de neuroimagen y bioquímica en el cerebro, aislar una causa fisiológica no ha sido posible —como con tantas otras condiciones y enfermedades, y en especial con las mentales—. Es un campo vivo, en el que la investigación y el debate siguen muy activos. De ahí que se puedan sostener posturas como las del doctor Marino Pérez.

Sin embargo, como anota el doctor Christian Muñoz, aunque no se ha identificado una causa, los estudios de neuroimagen funcional, por un lado, y los de seguimiento al desarrollo cerebral y funcional de jóvenes, por otro, han permitido validar que aquellos con TDAH tienen diferencias no en la formación o existencia de estructuras cerebrales sino en su funcionamiento, y más específicamente en los circuitos CSTC (córtico-estriado-talámico–corticales).

Ahora bien, todo este debate puede parecer trivial al contrastarlo con un testimonio, y en especial uno que evidencia las peripecias que puede llegar a requerir alguien para adaptarse a la vida contemporánea con este trastorno.

Un método para sobreponerse al trastorno (y a la vida en general)

Empecé a tener problemas poco después de entrar al colegio: notas horribles, profesores acalorados y tutores resignados. Mis resultados eran tan alarmantes que pasé la mayor parte de los veranos en colegios especiales y despachos de psicólogos. Al final, me diagnosticaron trastorno de déficit de atención (TDA). Eso fue en la década de 1980, cuando se sabía más de hombreras que de mi trastorno. [...] Nada funcionaba como lo hacía mi mente, así que tuve que apañármelas como pude.

Esta podría ser la historia de muchos adultos que padecieron ser juzgados como vagos o incapaces, inquietos o insoportables durante su infancia y juventud, solo para convertirse en adultos ansiosos o depresivos más tarde. Sin embargo, este pasaje es parte del inicio de un libro que hoy se celebra como uno de los métodos más interesantes y poderosos de organización, planeación y estudio: el Método Bullet Journal. Como cuenta Ryder Carroll en la introducción de su libro, el método nació de sus propias dificultades para ser un niño y más tarde un adulto funcional debido a su TDAH. Su testimonio —visible a lo largo de todo el libro— es conmovedor, pues refleja el enorme reto que constituye querer adaptarse (y sufrir intentándolo) a un mundo de cosas y labores que la mayoría más o menos logramos sin darnos cuenta de que las condiciones que lo permiten no están dadas para todos:

Yo admiraba a mis exitosos compañeros, con su atención férrea y sus libretas repletas de notas detalladas. Empezaron a fascinarme el orden y la disciplina, cualidades que me parecían tan bellas como ajenas. Para descifrar estos misterios, empecé a inventar trucos de organización diseñados para tener en cuenta cómo funcionaba mi mente.

Ryder Carroll ya era un adulto cuando terminó por entender cómo volver un cuaderno un centro de planeación unificado que redujera el estrés y la ansiedad que los post-its, las agendas y las listas de tareas no lograban controlar. Es más, lo empeoraban todo. El método que Carroll desarrolló muestra cómo, para alguien como él, llevar la vida diaria exige un sobreesfuerzo agotador por recordar y mantener el rumbo en la ejecución de cualquier objetivo mediano o largo. Y uno se sorprende mientras lee el libro y descubre la cantidad colosal de opciones y herramientas que él tuvo que desarrollar para cada cosa y volver funcional una mente caótica y dispersa, ágil e inquieta. 

La acogida inmensa que ha tenido su caja de herramientas para llevar una agenda ha sido asombrosa. Es entendible: el centro del método está en desglosar cualquier cosa, desde una boda hasta un sencillo documento a elaborar, en una lista de tareas específicas y pequeñas, y luego distribuirlas en el tiempo con el objetivo de no olvidar nada y poder avanzar un paso a la vez en la consecución de cualquier objetivo laboral, creativo o personal. Es decir, disminuir la dimensión de las tareas para volver realizable la vida laboral y personal, para alguien que genuinamente sufre sosteniendo su atención y esfuerzo unidireccionalmente. 

¿Por qué es importante identificar el TDAH temprano?

“Nosotros como médicos miramos el neurodesarrollo, es decir el funcionamiento de la mente y el individuo. Esa es la palabra clave en torno a este diagnóstico, porque lo que revisamos es cómo va madurando el cerebro y logrando distintas metas a lo largo del crecimiento”, dice el psiquiatra Christian Muñoz, cuando le pregunto cómo es que identifican el trastorno. “Hacia los siete años los niños deberían tener una atención selectiva y sostenida, funcional y eficiente. Es como el control de esfínteres en la cama, hacia los cuatro debería estar por completo desarrollado, o el surgimiento del lenguaje expresivo en la temprana infancia. Cuando no se cumplen estas expectativas, entonces hacemos estudios, pues sospechamos que algo debe estar sucediendo”. 

Le pregunto entonces qué factores tiene en cuenta para dar con él. “no es como medir la glicemia, si sale alta o baja. No disponemos de esos marcadores biológicos aquí y de ahí que se sostenga el debate. Por eso hay que estudiar con calma al niño. De la mano de neuropsicólogos se hacen evaluaciones estandarizadas para medir la atención, se discute con los adultos de distintos entornos la sintomatología en la casa, en el colegio, su persistencia, su gravedad…”

”No es tan etéreo como se ha planteado: por un lado, está claro que sus cerebros son sanos y tienen las mismas estructuras de los demás, no tienen un daño o algo, pero funcionan distinto. Como te dije antes: hay multitud de estudios de neuroimagen por resonancia funcional que lo corroboran así. Y más allá de cualquier consideración, esto importa si es problemático para el niño y afecta su calidad de vida, como es el caso usualmente y lo demuestran desde testimonios hasta estudios”, comenta Muñoz. 

Le pregunto al doctor Muñoz si la desatención y la energía desbordante no son algo completamente normal en todos los niños. “Todos somos inquietos y dispersos a edades tempranas. Lo que los padres no saben es que son cosas normales solo hasta los ocho años. Después de esa edad, la persistencia de estos rasgos es sospechosa, no necesariamente porque haya un daño, pero sí porque puede haber un trastorno que implica retos que pueden ser enormes para llevar la vida”.

En pocas palabras, el diagnóstico obedece más a una dificultad del individuo para adaptarse a lo que se espera de él en ambientes como el escolar o el familiar, y en el caso de adultos al laboral, por síntomas reconocibles y claros. “Pero no todo niño con problemas de adaptación es diagnosticado con TDAH”, aclara el especialista. “Por eso lo más importante es hacer ese estudio bien y no a la ligera. Es lo que llamamos en medicina el diagnóstico diferencial: lo que permite descartar posibles opciones detrás de una misma sintomatología o conjunto de elementos. Y es muy evidente en otras esferas, fíjate: una persona con una tristeza o desánimo que perdura puede tener desde anemia hasta depresión, o simplemente una hipoglicemia que la hace sentir sin energía”.

Y el gran punto, me dice el doctor Muñoz, es que un niño diagnosticado a tiempo puede ser acompañado por especialistas para desarrollar y aprender las habilidades que le están haciendo falta, sin necesariamente requerir de medicación. Esto es posible justamente por la plasticidad cerebral, la capacidad de nuestros cerebros para aprender, adaptarse y desarrollar estructuras nuevas. Todo esto sin mencionar que el diagnóstico también puede servir para sensibilizar a familiares, profesores y compañeros de modo que se reduzca la frustración que acarrean los juicios.  

“Es que en medicina no todo lo que se aborda son patologías a curar con medicamentos. También hay condiciones o problemas que identificamos con un diagnóstico para nombrar algo que necesita atención, acompañamiento, ayuda. No es solo patologizar y medicar. Pregúntale a cualquier paciente con seguimiento y tratamiento (hay muchos que ni siquiera necesitan medicación, y que con algunas medidas medioambientales, adaptaciones curriculares y terapia salen adelante). Nuestra labor también es ofrecer herramientas para ayudar al bienestar del individuo”. 

En últimas, ¿qué se puede hacer si se recibe este diagnóstico?

Después de una evaluación completa hay muchas cosas que hacer y probar. 

- “Lo primero es tomar medidas ambientales en la casa y el colegio”, señala el doctor Muñoz: “más tiempo para responder un examen, reducir factores distractores en los espacios donde el niño necesita concentrarse o eliminar elementos que detonen su impulsividad…”

- En segundo lugar, debido a que los niños aún tienen mucha plasticidad cerebral, es importante buscar acompañamiento con todo tipo de ejercicios para desarrollar la concentración y la capacidad tanto de estar tranquilos como de controlar o manejar sus impulsos. “Hay muchas opciones aquí”, agrega el doctor Christian Muñoz, “desde integración neurosensorial y terapia de psicopedagogía, hasta fonoaudiología o terapia ocupacional… También hay otra cosa que es la rehabilitación neuropsicológica con ejercicios destinados para distintos tipos de memoria y atención que podrían verse afectados por el TDAH, de modo que el niño o adolescente pueda desarrollar todas estas capacidades”.

- Por otra parte, por supuesto, está la terapia psicológica, que favorece el bienestar del paciente al ayudarlo a dar sentido a sus esfuerzos, a asimilar su condición, pero no solo porque allí pueda procesar sus emociones, sino también porque con un enfoque cognitivo-conductual, por ejemplo, puede desarrollar habilidades y virtudes útiles para él y su condición. 

- Solo después de probar todas estas opciones y corroborar que los síntomas y dificultades persisten, se opta por sumar un acompañamiento farmacológico. 

Este es claramente uno de los puntos más sensibles en el debate. Al respecto el doctor Christian Muñoz Farías señala que “farmacológicamente siempre va a ser polémico en psiquiatría. El medicamento más usado para el TDAH es la Ritalina, una anfetamina que lleva más de 80 años siendo usada en niños. Desde entonces hasta hoy, se ha usado porque se puede ver un beneficio muy amplio sobre los riesgos que puede tener como cualquier otro medicamento. Lo que pasó aquí es que las primeras generaciones de estos medicamentos tenían un efecto corto y debían tomarse varias veces al día. Eso generó un estigma, pues a los padres les daba la sensación de que estaban dopando a los niños para controlarlos”. 

Sin embargo, como anota el especialista, gracias a la innovación y al perfeccionamiento de nuevas generaciones de medicamentos comenzaron a aparecer nuevas moléculas: de larga duración, liberación gradual, sin picos de funcionamiento y sin valles de no cobertura. Esto ha permitido regular mucho mejor las dosis, controlar los posibles efectos y aumentar ampliamente los beneficios para la calidad de vida de los pacientes. Por último, agrega el doctor Muñoz, también se pueden usar algunos inhibidores de la recaptación de la noradrenalina y la dopamina, que también los pueden ayudar con este trastorno como lo hacen con muchos otros.

“Por eso yo les digo a los padres que sospechan de que su hijo pueda tener un TDAH que tengan siempre un acompañamiento profesional de un neuropediatra o psiquiatra infantil”, recomienda el especialista. “Esto tiene que ver con un proceso de neurodesarrollo. Hay unos niños o jóvenes que llegan a desarrollar algunas capacidades más rápido, así como hay otros que tienen dificultades y por muchos motivos. Pero si buscan ayuda a tiempo, seguramente podrán llevarlo muy bien. En este caso especialmente, se puede mantener una expectativa buena: el TDAH tiene un muy buen pronóstico”.

*Historiador y escritor. Colaborador frecuente de Bienestar Colsanitas y Bacánika.