Cuando se sube la bilirrubina

El aumento pronunciado de la bilirrubina en la sangre, conocido como ictericia, es un diagnóstico frecuente en los recién nacidos. La mayoría de los casos se resuelven con fototerapia.

a ictericia neonatal es el reflejo de un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de la bilirrubina, y se manifiesta en el recién nacido por una coloración amarillenta de la piel y las mucosas. En la mayoría de los casos es inofensiva y se cura con terapias de luz, pero hay que vigilar de cerca los valores sanguíneos, porque cuando es severa puede afectar las funciones cerebrales.

Con base en la estadística mundial, entre 40 y 60 % de los bebés sanos presentan ictericia después del segundo día de su nacimiento, como expresión de una condición fisiológica, según especifica la Guía de práctica clínica del recién nacido del Ministerio de Salud de Colombia. Es la primera causa de hospitalización en muchas de las unidades de neonatos en centros de salud colombianos, pero en la Clínica Iberoamérica de Colsanitas en Barranquilla es la tercera, superada por enfermedades respiratorias y riesgos de infección.

Para entender lo que ocurre en el organismo, es útil saber que la bilirrubina es el producto de la degradación de los glóbulos rojos, que en los recién nacidos están más aumentados que en edades posteriores de la vida. La bilirrubina tiene que acompañarse de una molécula de albúmina para ser transportada al hígado, pero a veces el nivel de bilirrubina excede la capacidad de las moléculas y no puede entrar al hígado a metabolizar. Entonces es cuando se va a los tejidos ricos en lípidos como la piel, los ojos y el cerebro.

Escala de Kramer

La escala de Kramer muestra de un modo claro cómo se hace visible la enfermedad.

María Elena Varela, pediatra neonatal y perinatal de Colsanitas, explica que la ictericia suele hacerse visible primero en la cara del bebé. Luego el color amarillento empieza a notarse en el pecho, el abdomen, después las piernas y, por último, manos y pies. A este orden de aparición del síntoma se le conoce clínicamente como Escala de Kramer. Y en los bebés de piel oscura se recomienda presionar suavemente las encías o la nariz para comprobar si al dejar de hacerlo la piel se ve amarilla.

“Aunque es muy frecuente en niños recién nacidos, y la mayoría de las veces es benigna, debe vigilarse cuidadosamente. Resulta alarmante cuando se presenta durante las primeras 24 horas de vida del neonato porque es señal de una condición patológica, mientras que cuando ocurre entre el segundo y el cuarto día de nacido, puede ser patológica o asociarse con una condición fisiológica”, dice la especialista.

Y la pregunta obligatoria después de esa explicación es: ¿cómo se diferencia la ictericia fisiológica de la patológica?

"Aunque es muy frecuente en niños recién nacidos, y la mayoría de las veces es benigna, debe vigilarse cuidadosamente".

Varela dice que los recién nacidos tienen una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina porque sus glóbulos rojos tienen menor tiempo de vida, y el sistema enzimático del hígado a veces es insuficiente para hacer el trabajo que venía haciendo el hígado de la madre. A esta condición se le conoce como ictericia habitual acentuada, también conocida como fisiológica. Dependiendo del peso, la edad gestacional y los días de vida del bebé, regularmente después de las 24 horas de nacido los exámenes de laboratorio mostrarán niveles altos de bilirrubina, pero antes de que el bebé cumpla las dos semanas de vida el valor se ubicará en el rango de normalidad. Si el niño es prematuro, los síntomas pueden aparecer entre el cuarto y el quinto día, y la recuperación de los valores normales puede tardar hasta dos semanas.

Con respecto a la ictericia patológica, la primera señal es su aparición temprana, y la mayoría de las veces obedece a una incompatibilidad entre la sangre del neonato y la de la madre. La doctora Varela especifica que el equipo médico debe prestar una mayor atención cuando la sangre de la madre es del tipo O y el del padre es A o B, o si la madre tiene el factor RH negativo y el padre tiene RH positivo: “Estas condiciones son señales de alerta. Si fuese este el problema hay que monitorear de cerca los valores de la sangre, aplicar fototerapia, tratamiento farmacológico y, solo si se vuelve severa, recurrir a la transfusión”, apunta. Las alteraciones del desarrollo neurológico a largo plazo, como consecuencia de ictericia patológica severa, incluyen parálisis cerebral, trastornos en la función auditiva o retrasos generales en el desarrollo psicomotor y cognitivo.

La Guía práctica de Minsalud indica que entre los factores que aumentan el riesgo de que el recién nacido presente ictericia se cuentan: la prematurez, una madre con problemas de hipertensión durante la gestación o insuficiencia placentaria, el uso de oxitocina durante el trabajo de parto, antecedentes familiares de ictericia o la incompatibilidad de la sangre de los padres, como ya detallamos.

Para controlarla

• La indicación terapéutica para la ictericia se define en función del momento de aparición del síntoma, así como por el resultado de laboratorio y las tablas referenciales ajustadas a la edad gestacional y días de vida. Si es leve bastará con las terapias naturales de luz solar. Si el médico lo considera necesario, se somete al recién nacido a fototerapia con luces azules especiales, y en casos de ascenso rápido de bilirrubina se pueden requerir técnicas invasivas de transfusión sanguínea.

• Para aplicar la fototerapia, se ubica al neonato bajo las luces especiales únicamente vistiendo un pañal, se le cubren los ojos para proteger su vista de la luz brillante y se le da vuelta con frecuencia. Regularmente se aplica esta técnica durante uno o dos días. Si se requiere prolongar las sesiones, es posible que haya que suministrarle líquidos por vía intravenosa. Y la recomendación general es que no se suspenda la lactancia materna.

• La especialista Varela detalla que el proceso de la fototerapia se explica como una proyección de luz cuyas ondas pueden descomponer la bilirrubina para hacerla soluble en agua y facilitar su eliminación a través de la orina o las heces. En circunstancias muy especiales se combina con tratamiento farmacológico para facilitar la eliminación de la sustancia amarillenta.

• El personal sanitario es el encargado de decidir el momento del alta después de un episodio de ictericia en el recién nacido. Pero si el bebé es enviado a casa antes de que cumpla las 72 horas de nacido, y los padres sospechan de la presencia de los síntomas de ictericia neonatal, deben regresar al médico y pedir una evaluación. El diagnóstico y la atención temprana son claves para el mejor pronóstico.